КОМИТЕТ ПО ТРУДУ И ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 1 июня 2015 г. № 207

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В НЕКОТОРЫЕ ПРИКАЗЫ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА
И ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ И ПРИКАЗЫ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 26 февраля 2015 г. № 125н "Об утверждении форм бланков личного дела получателя государственных услуг в области содействия занятости населения" приказываю:
1. Внести в приказ министерства труда и занятости населения Волгоградской области от 05 августа 2013 г. № 203-д "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по психологической поддержке безработных граждан" следующие изменения:
1.1. В Административном регламенте предоставления государственной услуги по психологической поддержке безработных граждан, утвержденном названным приказом:
а) абзац четырнадцатый пункта 2.8 изложить в следующей редакции:
"постановлением Администрации Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. № 35-п "Об утверждении Положения о комитете по труду и занятости населения Волгоградской области" ("Волгоградская правда", № 227, 03.12.2014)";
б) приложение 3 изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;
в) приложение 4 изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;
г) приложение 5 изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу.
2. Внести в приказ министерства труда и занятости населения Волгоградской области от 05 августа 2013 г. № 204-д "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда" следующие изменения:
2.1. В Административном регламенте предоставления государственной услуги по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда, утвержденном названным приказом:
а) абзац тринадцатый пункта 2.8 изложить в следующей редакции:
"постановлением Администрации Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. № 35-п "Об утверждении Положения о комитете по труду и занятости населения Волгоградской области" ("Волгоградская правда", № 227, 03.12.2014)";
б) приложение 3 изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;
в) приложение 4 изложить в новой редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;
г) приложение 5 изложить в новой редакции согласно приложению 6 к настоящему приказу;
д) приложение 6 изложить в новой редакции согласно приложению 7 к настоящему приказу.
3. Внести в приказ министерства труда и занятости населения Волгоградской области от 08 августа 2013 г. № 212-д "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по информированию о положении на рынке труда в Волгоградской области" следующие изменения:
3.1. В Административном регламенте предоставления государственной услуги по информированию о положении на рынке труда в Волгоградской области, утвержденном названным приказом:
а) абзац семнадцатый пункта 2.10 изложить в следующей редакции:
"постановлением Администрации Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. № 35-п "Об утверждении Положения о комитете по труду и занятости населения Волгоградской области" ("Волгоградская правда", № 227, 03.12.2014)";
б) приложение 2 изложить в новой редакции согласно приложению 8 к настоящему приказу.
4. Внести в приказ министерства труда и социальной защиты населения Волгоградской области от 31 января 2014 г. № 142 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования" следующие изменения:
4.1. В Административном регламенте предоставления государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования, утвержденном названным приказом:
а) абзац восемнадцатый пункта 2.7 изложить в следующей редакции:
"постановлением Администрации Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. № 35-п "Об утверждении Положения о комитете по труду и занятости населения Волгоградской области" ("Волгоградская правда", № 227, 03.12.2014)";
б) приложение 3 изложить в новой редакции согласно приложению 9 к настоящему приказу;
в) приложение 4 изложить в новой редакции согласно приложению 10 к настоящему приказу;
г) приложение 5 изложить в новой редакции согласно приложению 11 к настоящему приказу;
д) приложение 6 изложить в новой редакции согласно приложению 12 к настоящему приказу.
5. Внести в приказ министерства труда и социальной защиты населения Волгоградской области от 08 сентября 2014 г. № 1339 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по профессиональному обучению и дополнительному профессиональному образованию безработных граждан, включая обучение в другой местности" следующие изменения:
5.1. В Административном регламенте предоставления государственной услуги по профессиональному обучению и дополнительному профессиональному образованию безработных граждан, включая обучение в другой местности, утвержденном названным приказом:
а) пункт 2.6 дополнить абзацем десятым следующего содержания:
"постановлением Администрации Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. № 35-п "Об утверждении Положения о комитете по труду и занятости населения Волгоградской области" ("Волгоградская правда", № 227, 03.12.2014)";
б) приложение 3 изложить в новой редакции согласно приложению 13 к настоящему приказу;
в) приложение 4 изложить в новой редакции согласно приложению 14 к настоящему приказу;
г) приложение 5 изложить в новой редакции согласно приложению 15 к настоящему приказу;
д) приложение 7 изложить в новой редакции согласно приложению 16 к настоящему приказу.
6. Приказ вступает в силу через 10 календарных дней после его официального опубликования.

Председатель комитета
Д.П.ЛОКТИОНОВ





Приложение 1
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по психологической
поддержке безработных граждан

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения


Заключение
о предоставлении государственной услуги по психологической поддержке
безработных граждан

___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)

предоставлена государственная услуга по психологической поддержке
безработных граждан
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Работник государственного
учреждения службы занятости
населения _______________ ___________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.


С заключением о предоставлении государственной услуги ознакомлен(а)
"__" _____________ 20__ г. _______________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)"





Приложение 2
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по психологической
поддержке безработных граждан

Форма

Заявление
о предоставлении государственной услуги
по психологической поддержке безработных граждан

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)

прошу предоставить мне государственную услугу по психологической поддержке
безработных граждан.

"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись)"





Приложение 3
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по психологической
поддержке безработных граждан

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения


Предложение
о предоставлении государственной услуги
по психологической поддержке безработных граждан

___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
предлагает гражданину _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
получить государственную услугу по психологической поддержке безработных
граждан.



Работник государственного учреждения
службы занятости населения ____________ _________ ______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

С предложением ознакомлен, согласен/не согласен на получение
государственной услуги (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись гражданина)"





Приложение 4
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальной адаптации
безработных граждан на рынке труда

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения

Заключение
о предоставлении безработному гражданину
государственной услуги по социальной адаптации на рынке труда

___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
___________________________________________________________________________
безработному гражданину ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
в период с "__" _________________ 20__ г. по "__" _________________ 20__ г.
предоставлена государственная услуга по социальной адаптации безработных
граждан на рынке труда.

Результат: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Работник государственного
учреждения службы
занятости населения _____________ ____________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

С заключением о предоставлении государственной услуги ознакомлен
"__" ____________ 20__ г. ______________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)"





Приложение 5
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальной адаптации
безработных граждан на рынке труда

Форма


Заявление
о предоставлении государственной услуги
по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда


Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)

прошу предоставить мне государственную услугу по социальной адаптации
безработных граждан на рынке труда.


"__" _____________ 20__ г. ______________________
(подпись)"





Приложение 6
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальной адаптации
безработных граждан на рынке труда

Форма

Предложение
о предоставлении государственной услуги
по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда


___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
___________________________________________________________________________

предлагает гражданину _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
получить государственную услугу по социальной адаптации безработных граждан
на рынке труда.


Работник государственного
учреждения службы занятости
населения ________________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.

С предложением ознакомлен, согласен/не согласен на получение
государственной услуги (нужное подчеркнуть).

"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись)"





Приложение 7
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по социальной адаптации
безработных граждан на рынке труда

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения


Индивидуальный план самостоятельного поиска работы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)

№ п/п
Дата
Мероприятия (телефонные звонки, посещение работодателя и др.)
Цель (добиться согласия на встречу и на собеседование, собеседование и др.)
Результат (получение приглашений на собеседование, согласование трудоустройства, отказ в трудоустройстве и др.)
1
2
3
4
5





















Работник государственного
учреждения службы занятости
населения _______________ ____________ __________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

"__" _____________ 20__ г. __________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)"





Приложение 8
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по информированию
о положении на рынке труда
в Волгоградской области

Форма


Заявление
о предоставлении государственной услуги
по информированию о положении на рынке труда
в _____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина или наименование работодателя)
__________________________________________________________________________,

прошу предоставить следующие сведения о положении на рынке труда в субъекте
Российской Федерации: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается характер сведений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Способ получения запрашиваемых сведений (нужное заполнить):

по почтовой связи (указать адрес) _________________________________________
___________________________________________________________________________

по электронной почте (указать адрес) ______________________________________

по факсимильной связи (указать номер факса) _______________________________

при личном обращении: (указать государственное учреждение службы занятости
населения или многофункциональный центр) __________________________________

Контактный телефон: ______________

"__" ______________ 20__ г. _________________________
(подпись)

___________________________________________________________________________

Государственная услуга предоставлена
Работник государственного учреждения службы занятости населения:
__________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
"__" _____________ 20__ г. ________________________
(подпись работника)

___________________________________________________________________________

Государственная услуга получена (заполняется при личном обращении в
государственное учреждение службы занятости населения)
"__" _____________ 20__ г. ______________________________________
(подпись гражданина или работодателя)"





Приложение 9
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по организации профессиональной
ориентации граждан в целях выбора
сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения

Заключение
о предоставлении гражданину государственной услуги по профессиональной
ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, профессионального обучения


___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
предоставлена государственная услуга по профессиональной ориентации в целях
выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, профессионального
обучения гражданину

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________________________________________________
Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Работник государственного
учреждения службы занятости
населения _____________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.

С заключением о предоставлении государственной услуги ознакомлен(а)

"__" ______________ 20__ г. ______________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)"





Приложение 10
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по организации профессиональной
ориентации граждан в целях выбора
сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования

Форма

Заявление
о предоставлении государственной услуги
по профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности
(профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения
и получения дополнительного профессионального образования


Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
прошу предоставить мне государственную услугу по профессиональной
ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения
дополнительного профессионального образования.

"__" ______________ 20__ г. _______________________
(подпись)

Согласен/не согласен на обработку и передачу организации, осуществляющей
образовательную деятельность, моих персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных"
(нужное подчеркнуть).

"__" ______________ 20__ г. _______________________
(подпись)"





Приложение 11
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по организации профессиональной
ориентации граждан в целях выбора
сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения

Предложение
о предоставлении государственной услуги
по профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности
(профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и
получения дополнительного профессионального образования

___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
___________________________________________________________________________

предлагает гражданину _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________________________________________________

получить государственную услугу по профессиональной ориентации граждан в
целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения
профессионального обучения и получения дополнительного профессионального
образования.

Работник государственного
учреждения службы занятости
населения ________________ ___________ ___________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

С предложением ознакомлен, согласен/не согласен на получение
государственной услуги (нужное подчеркнуть).

"__" _______________ 20__ г. ________________________
(подпись гражданина)

Согласен/не согласен на обработку и передачу организации, осуществляющей
образовательную деятельность, моих персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных"
(нужное подчеркнуть).

"__" ______________ 20__ г. _______________________
(подпись гражданина)"





Приложение 12
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по организации профессиональной
ориентации граждан в целях выбора
сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования

Форма

Карточка персонального учета гражданина, обратившегося
за предоставлением государственной услуги по профессиональной
ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, профессионального обучения

от "__" ____________ 20__ г. № _____________

Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Дата рождения "__" ____________ 19__ г. Возраст __________________ Пол ____
(количество полных
лет)
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование документа)
серия ___________ номер _____________ Дата выдачи "__" ____________ 20__ г.
кем выдан _________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона ________________________________________________
Образование (нужное подчеркнуть):
основное общее среднее профессиональное
(в т.ч. начальное профессиональное)
среднее (полное) общее высшее профессиональное

Наименование образовательной организации, год окончания ___________________
___________________________________________________________________________
Профессия (специальность), квалификация ___________________________________
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную
квалификацию)
Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы __
___________________________________________________________________________
Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж
работы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Категория занятости _______________________________________________________

Причина незанятости _______________________________________________________

Индивидуальная программа реабилитации инвалида выдана _____________________
(наименование
федерального
учреждения
медико-социальной
экспертизы)

"__" ______________ 20__ г. № ____________

Государственная услуга предоставлена "__" _________________ 20__ г. в целях
(нужное подчеркнуть):
выбора сферы деятельности, профессии (специальности)
трудоустройства
профессионального обучения
профессионального самоопределения
выбора оптимального вида занятости
развития профессиональной карьеры

Работник государственного учреждения
службы занятости населения ____________ __________ ______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г."





Приложение 13
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по профессиональному
обучению и дополнительному
профессиональному образованию
безработных граждан, включая
обучение в другой местности

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения

Заключение
о предоставлении гражданину государственной услуги
по профессиональному обучению и дополнительному профессиональному
образованию безработных граждан, включая обучение в другой местности

___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
предоставлена государственная услуга по профессиональному обучению и
дополнительному профессиональному образованию безработных граждан, включая
обучение в другой местности, безработному гражданину ______________________
(фамилия, имя,
отчество)
___________________________________________________________________________

Рекомендовано: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________


Работник государственного
учреждения службы занятости
населения ______________ __________ _____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.

С заключением о предоставлении государственной услуги ознакомлен(а):
"__" ______________ 20__ г. ______________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)"





Приложение 14
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по профессиональному
обучению и дополнительному
профессиональному образованию
безработных граждан, включая
обучение в другой местности

Форма

Заявление
о предоставлении государственной услуги
по профессиональному обучению и дополнительному профессиональному
образованию безработных граждан, включая обучение в другой местности


Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
прошу предоставить мне государственную услугу по профессиональному обучению
и дополнительному профессиональному образованию безработных граждан,
включая обучение в другой местности.


"__" ________________ 20__ г. _____________________
(подпись)"





Приложение 15
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по профессиональному
обучению и дополнительному
профессиональному образованию
безработных граждан, включая
обучение в другой местности

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения

Предложение
о предоставлении государственной услуги
по профессиональному обучению и дополнительному профессиональному
образованию безработных граждан, включая обучение в другой местности

___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
предлагает гражданину _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
получить государственную услугу по профессиональному обучению и
дополнительному профессиональному образованию безработных граждан, включая
обучение в другой местности.

Работник государственного
учреждения службы занятости
населения _____________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.


С предложением ознакомлен, согласен/не согласен на получение
государственной услуги (нужное подчеркнуть).

"__" _____________ 20__ г. _______________________
(подпись гражданина)"





Приложение 16
к приказу
Облкомтруда
от 01 июня 2015 г. № 207

"Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по профессиональному
обучению и дополнительному
профессиональному образованию
безработных граждан, включая
обучение в другой местности

Форма

На бланке государственного
учреждения службы занятости населения

__________________________________________
(наименование образовательной организации)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(адрес места нахождения, проезд, номер
контактного телефона)

Направление на обучение

___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
направляет ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
на профессиональное обучение, дополнительное профессиональное образование
(нужное подчеркнуть)
по профессии (специальности) ______________________________________________
(наименование профессии (специальности))
___________________________________________________________________________
Срок обучения _____________________________________________________________


Работник государственного
учреждения службы занятости
населения _____________ ____________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
линия отреза

Уведомление о зачислении на обучение

в образовательную организацию _____________________________________________
(наименование образовательной организации)
___________________________________________________________________________

В соответствии с договором о профессиональном обучении от "__" ____ 20__ г.
№ _____
гражданин(ка) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зачислен(а) на профессиональное обучение (профессиональное обучение и
дополнительное профессиональное образование) по профессии (специальности) _
___________________________________________________________________________
(наименование профессии (специальности))
с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г., приказ от "__" _____ 20__ г.
№ __________

_______________________________________ __________ ______________________
(должность руководителя образовательной (подпись) (Ф.И.О.)
организации)

М.П. "__" ________ 20__ г."


------------------------------------------------------------------