Приказ комитета экономики Волгоградской обл. от 20.02.2015 N 35 "Об утверждении формы заявки о выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного партнерства требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Волгоградской области, и формы паспорта проекта государственно-частного партнерства"
КОМИТЕТ ЭКОНОМИКИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 20 февраля 2015 г. № 35
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
О СООТВЕТСТВИИ ПРОЕКТА ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА
ТРЕБОВАНИЯМ, УСТАНОВЛЕННЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, И ФОРМЫ
ПАСПОРТА ПРОЕКТА ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА
В соответствии с постановлением Правительства Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. № 21-п "О внесении изменений в постановление Правительства Волгоградской области от 09 октября 2012 г. № 412-п "О мерах по реализации отдельных положений Закона Волгоградской области от 29 ноября 2011 г. № 2257-ОД "Об участии Волгоградской области в государственно-частном партнерстве" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
форму заявки о выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного партнерства требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Волгоградской области;
форму паспорта проекта государственно-частного партнерства.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания и подлежит официальному опубликованию.
Временно осуществляющий полномочия
председателя комитета
И.Ю.ЗУБКОВА
Утверждена
приказом
комитета экономики
Волгоградской области
форма
ЗАЯВКА
о выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного
партнерства требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации и законодательством Волгоградской области
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
Местонахождение заявителя: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
___________________________________________________________________________
в лице: ___________________________________________________________________
(должность, ФИО руководителя заявителя, ФИО индивидуального
предпринимателя)
________________________________________________________________________ *.
Просим подготовить заключение о соответствии проекта государственно-
частного партнерства требованиям, установленным законодательством
Российской Федерации и законодательством Волгоградской области, для
рассмотрения проекта государственно-частного партнерства на заседании
Совета по развитию государственно-частного партнерства в Волгоградской
области.
Уполномоченное лицо по ведению проекта государственно-частного партнерства
(должность, ФИО, контактные данные (телефон, факс, e-mail)):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
________________________________
*) Общие сведения об органе исполнительной власти Волгоградской
области или субъекте частного предпринимательства, являющемся
разработчиком проекта государственно-частного партнерства, далее именуемом
заявитель.
Приложение: *
Заявитель
________________________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. **
____________________
(дата)
________________________________
*) В Приложении указываются документы, прилагаемые к заявке в
соответствии с Положением о порядке подготовки заключения о соответствии
проекта государственно-частного партнерства требованиям, установленным
законодательством Российской Федерации и законодательством Волгоградской
области, утвержденным постановлением Правительства Волгоградской области
от 09.10.2012 № 412-п.
**) Реквизит проставляется при наличии печати.
Утверждена
приказом
комитета экономики
Волгоградской области
форма
ПАСПОРТ
проекта государственно-частного партнерства
1. Информация о заявителе проекта государственно-частного партнерства:
1.1. ______________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование органа исполнительной власти
___________________________________________________________________________
Волгоградской области или субъекта частного предпринимательства,
__________________________________________________________________________.
являющегося разработчиком проекта государственно-частного партнерства,
далее именуемого заявитель)
1.2. Местонахождение заявителя (юридический, фактический адрес):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
__________________________________________________________________________.
1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
__________________________________________________________________________.
1.5. Сведения о государственной регистрации юридического лица или
индивидуального предпринимателя (для заявителей - субъектов частного
предпринимательства) серия ______ № _______, выдано _______________________
__________________________________________________________________________.
1.6. Сведения об отсутствии задолженности по налоговым и иным обязательным
платежам в бюджеты всех уровней, по арендной плате за использование
имущества, находящегося в государственной собственности Волгоградской
области, просроченной задолженности по ранее выданным на возвратной основе
из бюджетов всех уровней средствам на 1 января года подачи заявки _________
__________________________________________________________________________.
1.7. Сведения о реорганизации, ликвидации или процедуре банкротства:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.8. Должность, ФИО руководителя заявителя: _______________________________
__________________________________________________________________________.
1.9. Контактные данные (телефон, факс, e-mail и т.п.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Общие сведения о проекте государственно-частного партнерства: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.1. Наименование проекта: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.2. Цели, задачи проекта: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.3. Форма реализации проекта (создание, реконструкция, модернизация,
эксплуатация и другие): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.4. Перечень объектов социальной (общественной) инфраструктуры,
предполагаемых к созданию, реконструкции, модернизации, эксплуатации в ходе
реализации проекта, а также направленных на предоставление государственных
услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и
законодательством Волгоградской области: *
№ п/п
Наименование объекта
Технические характеристики объекта, имущественно-правовой статус объекта (собственность, аренда, ипотека и др.)
Ориентировочная стоимость объекта в ценах на 1 января года подачи заявки о выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного партнерства требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Волгоградской области, с учетом НДС (тыс. рублей)
Источник финансирования
Предложения по правам собственности на объект, распределению долей в праве собственности на объект, условиям и моменту возникновения такого права
1
2
3
4
5
6
*) Объекты указываются в соответствии со статьей 10 Закона Волгоградской
области от 29.11.2011 № 2257-ОД "Об участии Волгоградской области в
государственно-частном партнерстве".
2.5. Место реализации проекта (указывается адрес или описание
местоположения, а также характеристики земельного участка, необходимые для
реализации проекта): ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Предлагаемая форма участия в государственно-частном партнерстве:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ *.
________________________________
*) Форма участия в государственно-частном партнерстве указывается в
соответствии со статьей 6 Закона Волгоградской области от 29.11.2011
№ 2257-ОД "Об участии Волгоградской области в государственно-частном
партнерстве".
Предлагаемая форма имущественного участия Волгоградской области в
государственно-частном партнерстве:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ **.
4. Оценка социально-экономической эффективности реализации и
технико-экономических показателей проекта государственно-частного
партнерства:
4.1. Обоснование социально-экономической эффективности реализации проекта,
анализ возможности реализации, обоснование соответствия решаемой при
реализации проекта задачи приоритетам социально-экономического развития
Волгоградской области, определенным стратегией социально-экономического
развития Волгоградской области, государственными программами Волгоградской
области и иными документами, определяющими приоритеты
социально-экономического развития Волгоградской области:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.2. Сведения о наличии технико-экономического обоснования, бизнес-плана,
презентационного материала: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.3. Краткое описание технологий, выбранных для реализации проекта, а также
степень использования наукоемких, энергосберегающих, ресурсосберегающих
технологий: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.4. Простой и дисконтированный сроки окупаемости проекта (месяцев):
_______/________.
4.5. Коэффициенты:
внутренняя норма прибыли (IRR) ___________________________________________,
чистая приведенная стоимость (NVP) _______________________________________,
средневзвешенная цена (стоимость) капитала (WACC) ________________________,
коэффициент обслуживания долга (DSCR) ____________________________________,
коэффициент соотношения заемного капитала к собственному (debt - equity
ratio) ___________________________________________________________________.
5. Срок реализации проекта государственно-частного партнерства: ____ лет, в
т.ч.: сроки создания __, реконструкции __, модернизации __, эксплуатации __
объекта.
________________________________
**) При указании в качестве формы участия Волгоградской области в
государственно-частном партнерстве имущественного участия. Форма
имущественного участия в государственно-частном партнерстве указывается в
соответствии со статьей 7 Закона Волгоградской области от 29.11.2011
№ 2257-ОД "Об участии Волгоградской области в государственно-частном
партнерстве".
6. Объемы и источники финансирования проекта государственно-частного
партнерства:
Ориентировочная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки о
выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного
партнерства требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации и законодательством Волгоградской области, в т.ч. НДС):
___________ тыс. руб., в том числе по источникам финансирования:
№ п/п
Источники финансирования:
в том числе по годам
201_ г.
201_ (+1) г.
201_ (+n) г.
Итого
1
2
3
4
5
6
1
собственные средства
2
заемные средства
3
средства федерального бюджета
4
средства бюджета Волгоградской области
5
средства бюджета муниципального образования
6
иные источники (указать какие)
7. Перечень мероприятий по реализации проекта государственно-частного
партнерства (план реализации): ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
7.1. Параметры реализации проекта, а именно: описание и состав объектов,
товаров и (или) услуг, которые будут предоставляться в целях создания,
реконструкции, модернизации, эксплуатации предусмотренного проектом
объекта, а также для предоставления товаров, выполнения работ и (или)
оказания услуг потребителям при использовании предусмотренного проектом
объекта ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7.2. Информация о необходимости дополнительной проработки проекта (указать
наименование документации, которую необходимо подготовить, и предлагаемые
источники финансирования ее подготовки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Ожидаемые результаты реализации проекта государственно-частного
партнерства:
8.1. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после налогообложения)
__________________________ тыс. руб.
8.2. Предполагаемые ежегодные поступления от налоговых и иных обязательных
платежей в бюджеты всех уровней после создания, реконструкции,
модернизации, эксплуатации объекта(-ов) в рамках проекта без учета
налоговых льгот (ежегодно/единовременно) (нужное подчеркнуть):
№ п/п
Вид поступлений (налог, аренда и др.)
Уровень бюджета (федеральный, областной, местный)
Сумма поступлений (тыс. рублей)
1
2
3
4
9. Дополнительная информация:
9.1. Информация о реализации в других регионах Российской Федерации и
других странах аналогичных по технико-экономическим показателям проектов в
соответствующей отрасли за последние пять лет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9.2. Иная информация по ключевым позициям проекта (на усмотрение
заявителя): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заявитель
________________________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. *
____________________
(дата)
________________________________
*) Реквизит проставляется при наличии печати.
------------------------------------------------------------------
КОМИТЕТ ЭКОНОМИКИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 20 февраля 2015 г. № 35
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
О СООТВЕТСТВИИ ПРОЕКТА ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА
ТРЕБОВАНИЯМ, УСТАНОВЛЕННЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, И ФОРМЫ
ПАСПОРТА ПРОЕКТА ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА
В соответствии с постановлением Правительства Волгоградской области от 24 ноября 2014 г. № 21-п "О внесении изменений в постановление Правительства Волгоградской области от 09 октября 2012 г. № 412-п "О мерах по реализации отдельных положений Закона Волгоградской области от 29 ноября 2011 г. № 2257-ОД "Об участии Волгоградской области в государственно-частном партнерстве" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
форму заявки о выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного партнерства требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Волгоградской области;
форму паспорта проекта государственно-частного партнерства.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания и подлежит официальному опубликованию.
Временно осуществляющий полномочия
председателя комитета
И.Ю.ЗУБКОВА
Утверждена
приказом
комитета экономики
Волгоградской области
форма
ЗАЯВКА
о выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного
партнерства требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации и законодательством Волгоградской области
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
Местонахождение заявителя: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
___________________________________________________________________________
в лице: ___________________________________________________________________
(должность, ФИО руководителя заявителя, ФИО индивидуального
предпринимателя)
________________________________________________________________________ *.
Просим подготовить заключение о соответствии проекта государственно-
частного партнерства требованиям, установленным законодательством
Российской Федерации и законодательством Волгоградской области, для
рассмотрения проекта государственно-частного партнерства на заседании
Совета по развитию государственно-частного партнерства в Волгоградской
области.
Уполномоченное лицо по ведению проекта государственно-частного партнерства
(должность, ФИО, контактные данные (телефон, факс, e-mail)):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
________________________________
*) Общие сведения об органе исполнительной власти Волгоградской
области или субъекте частного предпринимательства, являющемся
разработчиком проекта государственно-частного партнерства, далее именуемом
заявитель.
Приложение: *
Заявитель
________________________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. **
____________________
(дата)
________________________________
*) В Приложении указываются документы, прилагаемые к заявке в
соответствии с Положением о порядке подготовки заключения о соответствии
проекта государственно-частного партнерства требованиям, установленным
законодательством Российской Федерации и законодательством Волгоградской
области, утвержденным постановлением Правительства Волгоградской области
от 09.10.2012 № 412-п.
**) Реквизит проставляется при наличии печати.
Утверждена
приказом
комитета экономики
Волгоградской области
форма
ПАСПОРТ
проекта государственно-частного партнерства
1. Информация о заявителе проекта государственно-частного партнерства:
1.1. ______________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование органа исполнительной власти
___________________________________________________________________________
Волгоградской области или субъекта частного предпринимательства,
__________________________________________________________________________.
являющегося разработчиком проекта государственно-частного партнерства,
далее именуемого заявитель)
1.2. Местонахождение заявителя (юридический, фактический адрес):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
__________________________________________________________________________.
1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
__________________________________________________________________________.
1.5. Сведения о государственной регистрации юридического лица или
индивидуального предпринимателя (для заявителей - субъектов частного
предпринимательства) серия ______ № _______, выдано _______________________
__________________________________________________________________________.
1.6. Сведения об отсутствии задолженности по налоговым и иным обязательным
платежам в бюджеты всех уровней, по арендной плате за использование
имущества, находящегося в государственной собственности Волгоградской
области, просроченной задолженности по ранее выданным на возвратной основе
из бюджетов всех уровней средствам на 1 января года подачи заявки _________
__________________________________________________________________________.
1.7. Сведения о реорганизации, ликвидации или процедуре банкротства:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.8. Должность, ФИО руководителя заявителя: _______________________________
__________________________________________________________________________.
1.9. Контактные данные (телефон, факс, e-mail и т.п.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Общие сведения о проекте государственно-частного партнерства: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.1. Наименование проекта: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.2. Цели, задачи проекта: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.3. Форма реализации проекта (создание, реконструкция, модернизация,
эксплуатация и другие): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.4. Перечень объектов социальной (общественной) инфраструктуры,
предполагаемых к созданию, реконструкции, модернизации, эксплуатации в ходе
реализации проекта, а также направленных на предоставление государственных
услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и
законодательством Волгоградской области: *
№ п/п
Наименование объекта
Технические характеристики объекта, имущественно-правовой статус объекта (собственность, аренда, ипотека и др.)
Ориентировочная стоимость объекта в ценах на 1 января года подачи заявки о выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного партнерства требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Волгоградской области, с учетом НДС (тыс. рублей)
Источник финансирования
Предложения по правам собственности на объект, распределению долей в праве собственности на объект, условиям и моменту возникновения такого права
1
2
3
4
5
6
*) Объекты указываются в соответствии со статьей 10 Закона Волгоградской
области от 29.11.2011 № 2257-ОД "Об участии Волгоградской области в
государственно-частном партнерстве".
2.5. Место реализации проекта (указывается адрес или описание
местоположения, а также характеристики земельного участка, необходимые для
реализации проекта): ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Предлагаемая форма участия в государственно-частном партнерстве:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ *.
________________________________
*) Форма участия в государственно-частном партнерстве указывается в
соответствии со статьей 6 Закона Волгоградской области от 29.11.2011
№ 2257-ОД "Об участии Волгоградской области в государственно-частном
партнерстве".
Предлагаемая форма имущественного участия Волгоградской области в
государственно-частном партнерстве:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ **.
4. Оценка социально-экономической эффективности реализации и
технико-экономических показателей проекта государственно-частного
партнерства:
4.1. Обоснование социально-экономической эффективности реализации проекта,
анализ возможности реализации, обоснование соответствия решаемой при
реализации проекта задачи приоритетам социально-экономического развития
Волгоградской области, определенным стратегией социально-экономического
развития Волгоградской области, государственными программами Волгоградской
области и иными документами, определяющими приоритеты
социально-экономического развития Волгоградской области:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.2. Сведения о наличии технико-экономического обоснования, бизнес-плана,
презентационного материала: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.3. Краткое описание технологий, выбранных для реализации проекта, а также
степень использования наукоемких, энергосберегающих, ресурсосберегающих
технологий: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.4. Простой и дисконтированный сроки окупаемости проекта (месяцев):
_______/________.
4.5. Коэффициенты:
внутренняя норма прибыли (IRR) ___________________________________________,
чистая приведенная стоимость (NVP) _______________________________________,
средневзвешенная цена (стоимость) капитала (WACC) ________________________,
коэффициент обслуживания долга (DSCR) ____________________________________,
коэффициент соотношения заемного капитала к собственному (debt - equity
ratio) ___________________________________________________________________.
5. Срок реализации проекта государственно-частного партнерства: ____ лет, в
т.ч.: сроки создания __, реконструкции __, модернизации __, эксплуатации __
объекта.
________________________________
**) При указании в качестве формы участия Волгоградской области в
государственно-частном партнерстве имущественного участия. Форма
имущественного участия в государственно-частном партнерстве указывается в
соответствии со статьей 7 Закона Волгоградской области от 29.11.2011
№ 2257-ОД "Об участии Волгоградской области в государственно-частном
партнерстве".
6. Объемы и источники финансирования проекта государственно-частного
партнерства:
Ориентировочная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки о
выдаче заключения о соответствии проекта государственно-частного
партнерства требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации и законодательством Волгоградской области, в т.ч. НДС):
___________ тыс. руб., в том числе по источникам финансирования:
№ п/п
Источники финансирования:
в том числе по годам
201_ г.
201_ (+1) г.
201_ (+n) г.
Итого
1
2
3
4
5
6
1
собственные средства
2
заемные средства
3
средства федерального бюджета
4
средства бюджета Волгоградской области
5
средства бюджета муниципального образования
6
иные источники (указать какие)
7. Перечень мероприятий по реализации проекта государственно-частного
партнерства (план реализации): ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
7.1. Параметры реализации проекта, а именно: описание и состав объектов,
товаров и (или) услуг, которые будут предоставляться в целях создания,
реконструкции, модернизации, эксплуатации предусмотренного проектом
объекта, а также для предоставления товаров, выполнения работ и (или)
оказания услуг потребителям при использовании предусмотренного проектом
объекта ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7.2. Информация о необходимости дополнительной проработки проекта (указать
наименование документации, которую необходимо подготовить, и предлагаемые
источники финансирования ее подготовки):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Ожидаемые результаты реализации проекта государственно-частного
партнерства:
8.1. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после налогообложения)
__________________________ тыс. руб.
8.2. Предполагаемые ежегодные поступления от налоговых и иных обязательных
платежей в бюджеты всех уровней после создания, реконструкции,
модернизации, эксплуатации объекта(-ов) в рамках проекта без учета
налоговых льгот (ежегодно/единовременно) (нужное подчеркнуть):
№ п/п
Вид поступлений (налог, аренда и др.)
Уровень бюджета (федеральный, областной, местный)
Сумма поступлений (тыс. рублей)
1
2
3
4
9. Дополнительная информация:
9.1. Информация о реализации в других регионах Российской Федерации и
других странах аналогичных по технико-экономическим показателям проектов в
соответствующей отрасли за последние пять лет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9.2. Иная информация по ключевым позициям проекта (на усмотрение
заявителя): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заявитель
________________________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. *
____________________
(дата)
________________________________
*) Реквизит проставляется при наличии печати.
------------------------------------------------------------------