МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 15 января 2015 г. № 9

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА
Список изменяющих документов
(в ред. приказа комитета социальной защиты населения
Волгоградской обл. от 06.04.2015 № 569)

В целях оценки условий жизнедеятельности гражданина, определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах и принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании приказываю:
1. Утвердить форму акта оценки условий жизнедеятельности гражданина согласно приложению к настоящему приказу.
2. Директорам организаций социального обслуживания населения, осуществляющих оценку условий жизнедеятельности гражданина, обеспечить применение в работе формы акта оценки условий жизнедеятельности гражданина, утвержденной настоящим приказом.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра А.В. Кагитина.
4. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания, подлежит официальному опубликованию и распространяется на отношения, возникшие с 01 января 2015 года.

Временно осуществляющий
полномочия министра
З.О.МЕРЖОЕВА





Приложение
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
Список изменяющих документов
(в ред. приказа комитета социальной защиты населения
Волгоградской обл. от 06.04.2015 № 569)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель учреждения
_____________ _____________
(подпись) (ФИО)


АКТ
оценки условий жизнедеятельности гражданина
№ ____________ от __________ 20 г.


1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________ 3. Пол ________________________

4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о
рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица,
дом, корпус, квартира) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Телефон домашний, мобильный ____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Адрес электронной почты, наличие скайпа ________________________________
___________________________________________________________________________
10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Справка МСЭ (N, дата выдачи, срок инвалидности, группа инвалидности,
причина инвалидности) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Наличие карты ИПР (серия, N, дата, кем выдана, срок реализации) _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение) __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином (степень
родства, возраст) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства,
возраст, место проживания) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношения, сложившиеся между членами семьи (родственниками) гражданина,
подавшего заявление о предоставлении социальных услуг (характер
взаимоотношений, особенности общения между членами семьи, оказание помощи
членами семьи (родственниками) и т.д.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество
комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, приусадебный участок,
подсобное хозяйство) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в хорошем
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Физическое здоровье (способность к самостоятельному передвижению и
самообслуживанию, состояние слуха, зрения, имеются травмы, ампутации,
болезни и др.) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Технические средства реабилитации _____________________________________
имеется в наличии (обеспеченность): _______________________________________
потребность: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике,
Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, полное наименование
медицинской организации, № телефона и т.д.): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к
восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность,
агрессивность, оптимизм и т.д.) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Дополнительные данные социального обследования (указать другие
сведения, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина; для
оформляющихся в стационарные учреждения социального обслуживания для лиц,
страдающих психическими расстройствами указать способность гражданина к
речи, умение читать, писать, понимать обращенную к нему речь, наличие в
собственности недвижимого имущества, проживание в муниципальном жилье; для
лиц без определенного места жительства и занятий указывать обстоятельства
потери места жительства, судимости, трудовой стаж) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Наименование обстоятельства (обстоятельств), ухудшающих или способных
ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, указанных в заявлении
гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013
№ 442-ФЗ, постановления Правительства Волгоградской области от 13.10.2014
№ 562-п)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование формы обслуживания, указанной в заявлении ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

26. При обращении гражданина, (его представителя, законного представителя
несовершеннолетнего) о признании нуждающимся в социальном обслуживании в
полустационарной форме оценка условий жизнедеятельности гражданина
определяется по таблице № 1:

Таблица № 1

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

№ п/п
Критерий
Выраженность критерия
Оценка в баллах
Фактическая оценка в баллах
1.
Способность к самообслуживанию и передвижению
а) полностью утрачена
4

б) значительно утрачена
3

в) частично утрачена
2

г) сохранена или в основном сохранена
1

2.
Условия проживания
а) полное отсутствие или утрата места жительства
4

б) проживание в ветхом или аварийном жилье
3

в) проживание в коммунальной квартире, комнате в общежитии, неблагоустроенном жилом помещении (частичное отсутствие коммунальных удобств)
2

г) проживание в благоустроенном доме или квартире
1

3.
Семейный статус
а) одинокий, одиноко проживающий гражданин,
одинокая мать,
одинокий отец,
неполная многодетная семья,
полная (неполная) семья с ребенком-инвалидом, инвалидом
4

б) семья, имеющая у одного из родителей (законных представителей), судимость за противоправные деяния родителей или иных законных представителей в отношении несовершеннолетних или семья, родители которой страдают алкогольной или наркотической зависимостью
3

в) неполная семья, многодетная семья
2

г) полная семья
1

4.
Характеристика взаимоотношений в семье (со слов заявителя (законного представителя)
а) полное отсутствие взаимоотношений (взаимопонимания) между родителями и детьми, между родителями, расторжение брака
4

б) острая конфликтная предразводная ситуация в семье
3

в) внутрисемейная конфликтная ситуация в семье
2

г) благоприятная обстановка в семье
1

5.
Уровень доходов семьи
а) отсутствие дохода и средств к существованию
4

б) среднедушевой доход семьи не превышает 1,5 размера величины прожиточного минимума
3

в) среднедушевой доход семьи от 1,5 до 2 размеров величины прожиточного минимума
2

г) среднедушевой доход семьи больше 2 размеров величины прожиточного минимума
1

6.
Состояние здоровья
а) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;
1

б) индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы
1

в) заключение (справка) медицинской организации о состоянии здоровья.
1

7.
Наличие документа, удостоверяющего личность
а) имеется
4

б) отсутствует
1


Итого

Х


Расчет суммы фактической оценки критериев жизнедеятельности гражданина
в баллах определяется согласно Приложению 1 к настоящему акту.
27. При обращении гражданина о признании его нуждающимся в социальном
обслуживании на дому оценка условий жизнедеятельности гражданина
определяется по таблице № 2:
Оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по следующим
критериям:
способность к самообслуживанию и передвижению;
условия проживания;
семейный статус.

Таблица № 2

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

№ п/п
Критерий
Выраженность критерия
Оценка в баллах
Фактическая оценка в баллах
1
Способность к самообслуживанию и передвижению
а) полностью утрачена
4

б) значительно утрачена
3

в) частично утрачена
2

г) в основном сохранена
1

2
Условия проживания
а) полное отсутствие коммунально-бытовых удобств
3

б) наличие частичных коммунально-бытовых удобств
2

в) наличие всех коммунально-бытовых удобств
1

3
Семейный статус
а) одинокий/одинокая супружеская пара; ребенок-инвалид
4

б) одиноко проживающий/одиноко проживающая супружеская пара/дети проживают в другом населенном пункте
3

в) одиноко проживающий/одиноко проживающая супружеская пара/дети проживают в том же населенном пункте
2

г) проживает в семье
1


Итого

Х


Примечание:
Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его
индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем
суммирования баллов по каждому критерию.
Степень индивидуальной потребности в социальных услугах гражданина
определяется по нижеприлагаемой таблице.

Таблица определения степени индивидуальной потребности в
социальных услугах граждан

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах
Баллы включительно
1 степень
от 10 до 11
2 степень
от 8 до 9
3 степень
от 5 до 7
4 степень
4

При сумме баллов равной или превышающей 4 балла возможной формой
предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в
форме социального обслуживания на дому.

28. При обращении о признании нуждающимся в социальном обслуживании в
стационарной форме:
28.1. Гражданина (его представителя, законного представителя) оценка
условий жизнедеятельности гражданина определяется согласно Приложениям 2,
3, 4, 5 к настоящему акту.
28.2. Несовершеннолетнего (его представителя, законного представителя) о
признании нуждающимся в социальном обслуживании ребенка-инвалида критериями
оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:
1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной
экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;
2) наличие индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной
федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
3) наличие заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра,
содержащего сведения о наличии у гражданина психического расстройства,
позволяющего ему находиться в доме-интернате для умственно отсталых детей и
не имеющего медицинских противопоказаний;
4) наличие заключения о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в
перечень медицинских противопоказаний, в связи, с наличием которых
гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении
социальных услуг в стационарной форме;
5) наличие заключения Центральной психолого-медико-педагогической
комиссии Волгоградской области об определении особенностей детей в
физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонениях в поведении, об
организации их обучения и воспитания, а также подтверждении, уточнении или
изменении ранее данных рекомендаций;
6) наличие личного обращения несовершеннолетнего;
7) наличие заявления родителей несовершеннолетнего или его законных
представителей;
8) наличие направления органа социальной защиты населения или
согласованное с этим органом ходатайство должностного лица органа или
учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних;
9) наличие постановления лица, производящего дознание, следователя или
судьи в случаях задержания, ареста или осуждения родителей или законных
представителей несовершеннолетнего;
10) наличие акта оперативного дежурного отдела (управления) внутренних
дел, отдела (управления) внутренних дел на транспорте.
Примечание:
При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 3), 4),
5) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду с
психическими расстройствами является предоставление социальных услуг в
стационарной форме социального обслуживания детям-инвалидам, страдающим
психическими расстройствами.
При наличии одного из критериев, перечисленных в пунктах 6) - 10)
возможной формой предоставления социальных услуг несовершеннолетним
является - предоставление социальных услуг в стационарной форме
несовершеннолетним в социально-реабилитационных центрах для
несовершеннолетних (социально-реабилитационных отделениях для
несовершеннолетних).
29. При обращении о признании нуждающимися в социальном обслуживании в
стационарной форме детей-инвалидов и их родителей (законных представителей)
для определения потребности в социальных услугах и их объемах критериями
оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:
1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной
экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;
2) наличие рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии о
необходимости получения социальных услуг в целях социально-медицинской
реабилитации;
3) наличие индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида,
выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы.
Примечание:
При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 2),
3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его
родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг
в стационарной форме детям-инвалидам и их родителям (законным
представителям) в целях социально-медицинской реабилитации.
30. При обращении о признании нуждающимися в социальном обслуживании в
полустационарной форме детей-инвалидов, детей, испытывающих трудности в
социальной адаптации, и их родителей (законных представителей) для
определения потребности в социальных услугах и их объемах критериями оценки
условий жизнедеятельности гражданина являются:
1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной
экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;
2) наличие рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии о
необходимости получения социальных услуг в целях социально-медицинской
реабилитации;
3) наличие индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида,
выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
4) наличие заключения (справки) медицинской организации о состоянии
здоровья.
Примечание:
При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 2),
3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его
родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг
в полустационарной форме детям-инвалидам и их родителям (законным
представителям) в условиях дневного пребывания в целях
социально-медицинской реабилитации.
При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 3)
возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его
родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг
в полустационарной форме детям-инвалидам, детям, испытывающим трудности в
социальной адаптации, и их родителям (законным представителям) в целях
социальной реабилитации.
При наличии критерия, указанного в пункте 4) возможной формой
предоставления социальных услуг ребенку, испытывающему трудности в
социальной адаптации, и его родителю (законному представителю) является
предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам,
детям, испытывающим трудности в социальной адаптации, и их родителям
(законным представителям) в целях социальной реабилитации.
При определении оценки условий жизнедеятельности гражданина по
критериям, указанным в пунктах 29, 30, оценка по пунктам 16 - 19 акта не
проводится.

31. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина:
1). Степень индивидуальной потребности (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2). Возможные формы предоставления социальных услуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3) Детализация видов социальных услуг (в соответствии с разделом 2 Порядков
предоставления социальных услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

32. Мероприятия по социальному сопровождению (необходимость в оказании
содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической,
юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам)
(указать конкретный вид необходимой помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. _____________________ должность ________________ подпись ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата "__" _______________ 20__ г.



Приложение 1
к Акту оценки условий
жизнедеятельности
гражданина

Расчет
суммы фактической оценки критериев
жизнедеятельности гражданина в баллах по таблице № 1

1) Нетрудоспособные граждане (женщины в возрасте старше 55 лет и мужчины в возрасте старше 60 лет, инвалиды) оцениваются по критериям № 1 - 3 таблицы № 1.
Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям № 1 - 3.
При сумме фактической оценки баллов от 7 до 9 возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в полустационарной форме гражданам пожилого возраста и инвалидам в условиях дневного пребывания.
2) Граждане (законные представители несовершеннолетнего) оцениваются по критериям № 2 - 5 таблицы № 1.
Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям № 2 - 5.
При сумме фактической оценки баллов от 5 до 15 возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания в центрах (отделениях) психолого-педагогической помощи населению.
При сумме фактической оценки баллов от 5 до 12 возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в полустационарной форме несовершеннолетним в условиях дневного пребывания в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних.
3) Инвалиды, нетрудоспособные граждане (женщины в возрасте старше 55 лет и мужчины в возрасте старше 60 лет) оцениваются по критериям № 1 - 2 таблицы № 1.
Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям № 1 - 2.
При сумме фактической оценки баллов от 3 до 6 возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в полустационарной форме гражданам пожилого возраста и инвалидам в целях социальной реабилитации и предоставление социальных услуг в полустационарной форме гражданам пожилого возраста и инвалидам в целях социально-медицинской реабилитации.
4) Лица без определенного места жительства и занятий оцениваются следующим образом:
а) при оформлении на социальное обслуживание в отделение ночного пребывания лиц без определенного места жительства и занятий старше 18 лет, в том числе освободившихся из мест лишения свободы, сохранивших способность к самообслуживанию и передвижению, оценивают по критериям № 1, 2, 3, 5, 6 таблицы № 1.
Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям № 1, 2, 3, 5, 6.
При сумме фактической оценки баллов от 13 до 15 возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания лицам без определенного места жительства и занятий при ночном пребывании получателя социальных услуг в организации социального обслуживания (в отделении ночного пребывания).
б) при оформлении на социальное обслуживание в социальную гостиницу лиц без определенного места жительства и занятий старше 18 лет, в том числе освободившихся из мест лишения свободы, сохранивших способность к самообслуживанию и передвижению, оценивают по критериям № 1, 2, 3, 5, 6, 7 таблицы № 1.
Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям № 1, 2, 3, 5, 6, 7.
При сумме фактической оценки баллов от 17 до 19 возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания лицам без определенного места жительства и занятий при круглосуточном пребывании получателя социальных услуг в организации социального обслуживания (в социальной гостинице).
в) при оформлении на социальное обслуживание в социальную гостиницу лиц без определенного места жительства и занятий старше 18 лет, в том числе освободившихся из мест лишения свободы, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и передвижению, оценивают по критериям № 1, 2, 3, 5, 6, 7 таблицы № 1.
Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям № 1, 2, 3, 5, 6, 7.
При сумме фактической оценки баллов от 15 до 21 возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания лицам без определенного места жительства и занятий при круглосуточном пребывании получателя социальных услуг в организации социального обслуживания (в социальной гостинице).
г) при оформлении на социальное обслуживание в социальную гостиницу женщин (старше 18 лет) с детьми, оказавшихся без определенного места жительства, оценивают по критериям № 1, 2, 3, 5, 6 таблицы № 1.
Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям № 1, 2, 3, 5, 6.
При сумме фактической оценки баллов от 12 до 14 возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания лицам без определенного места жительства и занятий при круглосуточном пребывании получателя социальных услуг в организации социального обслуживания (в социальной гостинице).



Приложение 2
к Акту оценки условий
жизнедеятельности
гражданина

Шкала оценки
возможности выполнения элементарной деятельности

№ п/п
Критерий
Характеристика
Баллы
Фактическая оценка в баллах
1.
Прием пищи
Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно, пользуется посудой, столовыми и бытовыми приборами без затруднений
10

Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно, но за более длительное время
9

Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно с применением специальной посуды и технических средств реабилитации (ТСР)
8

Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно или при помощи ТСР с трудом
7

Принимает пищу самостоятельно или при помощи ТСР, но не может подготовиться к приему пищи (положить еду в тарелку или налить жидкость в стакан и т.д.)
6

При приготовлении к приему пищи и при приеме пищи нуждается в наблюдении или незначительной посторонней помощи, например, при разрезании продуктов, приготовлении бутербродов (до 25% действий или времени приема пищи)
5

При приеме пищи необходимо постоянное наблюдение или частичная помощь (до 50% действий или времени приема пищи)
3

При приеме пищи нуждается в значительном объеме помощи
1

Самостоятельный прием пищи невозможен
0

2.
Купание
Принимает ванну или душ, купается в частной бане самостоятельно без затруднений
5

Принимает ванну или душ, купается в частной бане самостоятельно с трудом
4

При приеме ванны или душа, купании в частной бане нуждается в наблюдении и незначительной помощи, например, при выходе из ванны или душа, при раздевании (до 25% действий или времени)
3

При приеме ванны или душа, купании в частной бане нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени)
2

Нуждается в значительном объеме постоянной помощи при приеме ванны или душа, купании в частной бане
1

Купание осуществляется только с посторонней помощью в пределах кровати, в том числе с помощью ванны, простыни
0

3.
Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье, манипуляции с зубными протезами)
Самостоятельно без затруднений
5

Самостоятельно с трудом
4

Нуждается в наблюдении и незначительной помощи (до 25% действий или времени)
3

Нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени)
2

Нуждается в значительном объеме посторонней помощи
1

Самостоятельно не может
0

4.
Одевание и обувание
Одевается и обувается самостоятельно без затруднений
10

Одевается и обувается самостоятельно с применением ТСР без затруднений
9

Одевается и обувается самостоятельно или с применением ТСР медленно
8

Одевается и обувается самостоятельно или с применением ТСР с трудом
7

При одевании и обувании нуждается в наблюдении или незначительной помощи, например, при застегивании пуговиц, завязывании шнурков (до 25% действий или времени, затраченного на одевание)
5

При одевании и обувании нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени, затраченного на одевание)
3

При одевании и обувании нуждается в значительном объеме посторонней помощи
1

Самостоятельно одеваться и обуваться не может
0

5.
Контроль дефекации
Полностью контролирует, при необходимости может использовать клизму или свечи без посторонней помощи
10

Имеется функционирующая колостома, за которой ухаживает самостоятельно с применением калоприемника
8

Случайные инциденты не чаще 1 раза в неделю либо требуется помощь при использовании клизмы и свеч (не чаще 1 раза в неделю)
5

Периодически (2 - 3 раза в неделю) не контролирует дефекацию или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо), либо имеется функционирующая колостома, за которой может ухаживать с частичной посторонней помощью с применением калоприемника
2

Практически не контролирует (нарушения более 3-х раз в неделю), за колостомой ухаживать самостоятельно не может
1

Постоянно не контролирует или нуждается в применении клизмы или в уходе за колостомой, осуществляемом ухаживающим лицом
0

6.
Контроль мочеиспускания
Полностью контролирует без посторонней помощи
10

Самостоятельное управление уростомой с применением мочеприемника и других специальных средств или случаи самостоятельного управления катетером
8

Случайные инциденты не чаще 1 раза в сутки
5

Периодически (2 - 3 раза в сутки) не контролирует мочеиспускание, либо имеется функционирующая уростома, за которой может ухаживать с частичной посторонней помощью с применением уроприемника
2

Практически не контролирует (нарушения более 3-х раз в неделю), за уростомой ухаживать самостоятельно не может, использование подгузников
1

Постоянно не контролирует или нуждается в использовании катетера, которым не может управлять самостоятельно, постоянное использование подгузников или отказ от их использования (вследствие психических нарушений или других причин)
0

7.
Посещение туалета
Посещает туалет самостоятельно без затруднений
10

Осуществляет туалет самостоятельно с применением ТСР
9

Посещает туалет самостоятельно или осуществляет туалет с использованием кресла-туалета, ТСР с трудом без посторонней помощи
7

При посещении и использовании туалета, применении кресла-туалета нуждается в незначительной посторонней помощи и наблюдении, например, для сохранения равновесия при одевании и раздевании и других действиях
5

При посещении и использовании туалета, применении кресла-туалета нуждается в значительной посторонней помощи
3

При посещении туалета, использовании кресла-туалета нуждается в постоянной посторонней помощи
2

Туалет осуществляется только при использовании специальных средств непосредственно в постели (ночное судно, утка, подгузники)
0

8.
Вставание и переход с кровати
Переходит самостоятельно без затруднений
15

Переходит при помощи вспомогательных технических средств реабилитации без затруднений
12

Нуждается при переходе в наблюдении (или минимальной помощи)
10

Переходит самостоятельно или при помощи ТСР с трудом
7

Может самостоятельно сидеть в постели, при переходе необходима частичная посторонняя помощь
5

Может сидеть, однако переход осуществляется при постоянной посторонней помощи
3

Может садиться и сидеть только при поддержке, переход может быть осуществлен только с посторонней помощью
1

Не способен сидеть и встать с постели даже с посторонней помощью
0

9.
Передвижение
Может без посторонней помощи передвигаться на расстояния более 500 метров. Способен ходить по дому без посторонней помощи
15

Может без посторонней помощи самостоятельно передвигаться на расстояния более 500 метров с применением ТСР. Способен ходить по дому без посторонней помощи
14

Может без посторонней помощи самостоятельно передвигаться на расстояния более 500 метров с применением ТСР в медленном темпе с трудом. Способен ходить по дому без посторонней помощи
11

Может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 метров. Способен ходить по дому без посторонней помощи
10

Может самостоятельно пройти до 100 метров или передвигается с помощью кресла-коляски. Передвигается по квартире медленно с периодами отдыха
5

Может пройти до 100 метров с применением технических средств реабилитации. По квартире передвигается с трудом
3

Может пройти до 100 метров только с посторонней помощью. По квартире передвигается с посторонней помощью
2

Не может самостоятельно двигаться на расстояние более 50 метров или не способен к передвижению
0

10.
Подъем по лестнице
Может подниматься самостоятельно
10

Поднимается самостоятельно с помощью технических средств реабилитации
9

Для самостоятельного (или с помощью технических средств реабилитации) подъема по лестнице требуются значительные затраты времени
7

Нуждается в незначительной посторонней помощи (или наблюдении)
5

Подъем по лестнице возможен только с посторонней помощью
2

Не в состоянии подниматься по лестнице самостоятельно даже с посторонней помощью
0


Сумма баллов





Приложение 3
к Акту оценки условий
жизнедеятельности
гражданина

Шкала оценки
возможности выполнения сложных действий

№ п/п
Критерий
Характеристика
Баллы
Фактическая оценка в баллах
1.
Использование телефона
Может пользоваться самостоятельно
3

Может пользоваться только специально оборудованным телефоном (например, слабослышащие или слабовидящие)
2,5

Может пользоваться с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера
2

Может говорить по телефону, если посторонний человек наберет необходимый номер
1,5

Не может пользоваться телефоном
1

2.
Передвижение на расстояния, куда нельзя дойти пешком
Может передвигаться самостоятельно, в том числе на общественном транспорте или на такси. Планирует поездки самостоятельно
3

Может передвигаться самостоятельно, в том числе на общественном транспорте или на такси после подробных вербальных инструкций
2,5

Может передвигаться с незначительной помощью самостоятельно на общественном транспорте или на такси
2

Может передвигаться только с постоянным сопровождением на общественном транспорте или на такси
1,5

Не передвигается
1

3.
Мелкие покупки в магазине
Может делать покупки самостоятельно
3

Может делать покупки с незначительной помощью
2

Делает покупки при условии посторонней помощи и сопровождения
1,5

Не в состоянии делать покупки
1

4.
Приготовление пищи
Может готовить самостоятельно
3

Может готовить из полуфабрикатов
2,5

Может готовить с незначительной помощью
2

Может только разогревать пищу
1,5

Готовить не в состоянии
1

5.
Ведение домашнего хозяйства
Может вести самостоятельно
3

Может вести самостоятельно нетрудоемкие виды работ
2,5

Может вести с незначительной помощью
2

Посторонняя помощь требуется при выполнении более половины работ
1,5

Домашнее хозяйство вести не в состоянии
1

6.
Досуг, в том числе рукоделие
Досугом может заниматься самостоятельно
3

Может заниматься некоторыми видами досуга самостоятельно
2,5

С незначительной помощью
2

Занимать свой досуг не в состоянии
1

7.
Стирка
Может стирать самостоятельно
3

Может стирать самостоятельно только при помощи стиральной машины
2,5

С незначительной помощью (например, при развешивании белья)
2

Требуется посторонняя помощь значительного объема
1,5

Заниматься стиркой не в состоянии
1

8.
Прием медикаментов
Может принимать лекарства самостоятельно (в правильной дозировке и в соответствующее время)
3

С незначительной помощью (кто-нибудь определяет точную дозу и напоминает о лекарствах)
2

Может принимать лекарства самостоятельно, если кто-нибудь постоянно контролирует их прием
1,5

Самостоятельно принимать лекарства не в состоянии
1

9.
Использование личных финансов
Распоряжается ими самостоятельно
3

Распоряжается ими с незначительной помощью
2

Распоряжается текущими тратами самостоятельно, но месячный бюджет распределить не в состоянии
1,5

Распоряжаться деньгами не в состоянии
1


Сумма баллов





Приложение 4
к Акту оценки условий
жизнедеятельности
гражданина

Степени индивидуальной потребности в социальных услугах

Сумма баллов по шкалам
Степень
Характеристика степеней индивидуальной потребности
127 баллов
0
В посторонней помощи не нуждается
100 - 126 баллов
1
Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, принятие ванны, душа, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами, осуществление покупок в магазинах и получение услуг в организациях района проживания, ведение домашнего хозяйства, стирка, занятия рукоделием) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Передвигается вне дома и двора без удаления на значительные расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по крутой лестнице. Может нуждаться в посторонней помощи при осуществлении покупок или получении услуг в организациях вне района проживания.
Незначительная зависимость от посторонней помощи. В силу имеющихся факторов риска клиент может нуждаться в небольшом объеме постороннего вмешательства и ухода (частичной посторонней поддержки требует выполнение клиентом менее 10% простых и сложных действий)
88 - 99 баллов
2
Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, принятие ванны, душа, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами, осуществление покупок в магазинах и получение услуг в организациях района проживания, ведение домашнего хозяйства, стирка, занятия рукоделием) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Передвигается в пределах дома и двора и на небольшие расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по лестнице.
Ванну или душ принимает самостоятельно, может периодически нуждаться в посторонней помощи (присутствие постороннего лица для предотвращения травм).
Может нуждаться в незначительной помощи при ведении домашнего хозяйства, в частичной помощи при стирке, занятии рукоделием, в осуществлении покупок или получении услуг в организациях, которые не находятся вблизи места проживания.
Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Гражданин может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной посторонней поддержки может требовать выполнение гражданином до 20% простых и сложных действий)
76 - 87 баллов
3
Основные виды элементарной (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Виды сложной деятельности (использование телефона, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Передвижения в основном ограничены квартирой. Может передвигаться на небольшие расстояния самостоятельно или с сопровождением, пешком или на транспорте.
Может иметь значительные сложности при подъеме по лестнице или не в состоянии самостоятельно подниматься но лестнице без посторонней помощи.
При купании в ванной или душе может нуждаться в частичной посторонней помощи. Может нуждаться в незначительной помощи при одевании и обувании, при приготовлении пищи, ведении домашнего хозяйства; в частичной помощи при стирке, осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями, находящимися не вблизи места проживания.
Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Гражданин может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 40% простых и сложных действий)
63 - 74 балла
4
Основные виды элементарной (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигаться на незначительные расстояния с сопровождением, пешком или на транспорте.
Не в состоянии подниматься по лестнице без посторонней помощи.
Может нуждаться в частичной посторонней помощи при одевании и обувании, при приеме и приготовлении пищи, при ведении домашнего хозяйства, при купании в ванной или душе, стирке.
Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями.
Гражданин имеет умеренную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 50% простых и сложных действий)
54 - 62 балла
5
Основные виды элементарной (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, прием медикаментов, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме.
Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигаться на незначительные расстояния с сопровождением, пешком или на транспорте.
Не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице.
Может вести домашнее хозяйство небольшого объема при больших временных затратах. Стирка крупных вещей невозможна.
При купании в ванной или душе, при приеме и приготовлении пищи может нуждаться в частичной посторонней помощи.
Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями.
Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 90% простых и сложных действий)
43 - 53 балла
6
Прием пищи, умывание, причесывание, чистка зубов, обувание и одевание возможно с частичной посторонней помощью. Может частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации.
Передвижение в основном ограничено комнатой. В редких случаях может выходить во двор с сопровождением.
Принимает ванну и душ с посторонней помощью. Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании).
Основные виды домашнего хозяйства вести не в состоянии. Возможно приготовление простейших блюд, стирка небольших вещей. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Может пользоваться телефоном.
Принимает медикаменты самостоятельно или с незначительной помощью. Может распоряжаться личными финансами.
Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 100% простых и сложных действий, из них 60% и более требует частичной посторонней помощи)
32 - 42 балла
7
Прием пищи, принятие ванны и душа, умывание, причесывание, чистка зубов, бритье, обувание и одевание возможно с посторонней помощью.
Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании).
Передвижение ограничено комнатой. При переходе с кровати на стул иногда нуждается в минимальной помощи и наблюдении.
Ведение домашнего хозяйства, приготовление простейших блюд, стирка невозможны. Самостоятельный прием медикаментов вызывает затруднение. Распоряжаться личными финансами часто не в состоянии. Может пользоваться телефоном с небольшой помощью.
Гражданин имеет полную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 100% простых и сложных действий, из них около 50% требует частичной посторонней помощи)
25 - 31 балл
8
Принимает ванну или душ, умывается, причесывается, чистит зубы, бреется, одевается, обувается с посторонней помощью.
При приеме пищи нуждается в частичной помощи.
Акт дефекации и мочеиспускание может контролировать полностью или частично.
Передвижение ограничено кроватью и околокроватным пространством. Переход с кровати на стул может требовать частичной посторонней помощи. Пользоваться туалетом может самостоятельно или с посторонней помощью (кресло-туалет около кровати или судно).
Использует телефон или имеет затруднения при его использовании.
Самостоятельное приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, стирка, рукоделие невозможны. Самостоятельно принимать медикаменты и распоряжаться личными финансами не в состоянии.
У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц. Частичная зависимость составляет менее 50% случаев выполнения простых и сложных действий, обусловленная состоянием здоровья и возможностями передвижения
12 - 24 балла
9
Постоянно находится в постели. Переход с кровати на стул требует посторонней помощи.
Может осуществлять активные движения в пределах кровати. Может самостоятельно сидеть. Садится самостоятельно или с незначительной помощью. Контролирует акты дефекации и мочеиспускания частично или полностью. Пользуется судном или креслом-туалетом.
У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц
0 - 11 баллов
10
Постоянно находится в постели. Все передвижения осуществляются только с посторонней помощью. Питание, умывание, купание, одевание только при посторонней помощи.
Не садится самостоятельно и не может сидеть. Не контролирует акты дефекации и мочеиспускания.
Необходим постоянный уход в течение суток.
У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц



Приложение 5
к Акту оценки условий
жизнедеятельности
гражданина

Порядок
проведения оценки условий жизнедеятельности
для определения индивидуальной потребности гражданина
в социальном обслуживании в стационарной форме

1. Общие положения

1.1. Определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании в стационарной форме проводится с учетом результатов оценки условий жизнедеятельности гражданина.
1.2. Оценка условий жизнедеятельности гражданина осуществляется государственной организацией социального обслуживания по месту жительства гражданина (далее - государственная организация).
1.3. Основанием для проведения оценки условий жизнедеятельности является запрос уполномоченного органа в государственную организацию.

2. Оценка условий жизнедеятельности для определения
индивидуальной потребности в социальных услугах граждан
пожилого возраста и инвалидов

2.1. Оценка условий жизнедеятельности проводится путем установления степени утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (далее - оценка возможности выполнения гражданином различных видов жизнедеятельности).
2.2. Оценка возможности выполнения гражданином различных видов жизнедеятельности проводится путем:
- опроса гражданина, в отношении которого рассматривается вопрос о нуждаемости в социальном обслуживании;
- заслушивания пояснений законного представителя, родственников или иных лиц, осуществлявших за гражданином уход;
- непосредственного наблюдения специалистов.
2.3. Оценка возможности выполнения гражданином различных видов жизнедеятельности осуществляется с использованием двух шкал: шкалы оценки возможностей выполнения элементарной деятельности (по основным рангам основана на шкале Бартела) и шкалы оценки возможностей выполнения сложных действий (по основным рангам основана на шкале Лаутона).
2.4. Шкала оценки возможностей выполнения элементарной деятельности оценивает обычную деятельность человека с помощью 10 критериев, относящихся к сфере самообслуживания и возможностей передвижения (приложение 2 к акту).
2.5. Оценка уровня выполнения элементарной деятельности производится по сумме баллов, определенных в отношении заявителя по каждому из разделов приложений. Максимальный результат соответствует 100 баллам, минимальный - 0 баллов.
Большинство пунктов шкалы имеют оценочные ранги "0" (невозможность выполнить задание), "5" (требуется помощь в выполнении задания) и "10" (полная независимость в выполнении задания). Два критерия ("Купание" и "Умывание") имеют оценочные ранги "0" (выполнение задания невозможно либо требуется помощь) и "5" (полная независимость). Два критерия ("Переход с кровати на стул" и "Передвижение") имеют оценочные ранги "0" (полная зависимость), "5" или "10" для случаев, когда необходима помощь, и "15" (полная независимость).
2.6. Шкала оценки возможностей выполнения сложных действий оценивает более сложные действия человека по 9 критериям (приложение 3).
Оценка уровня сложных действий производится по сумме баллов по каждому из разделов шкалы. Максимальный результат соответствует 27 баллам, минимальный - 10 баллам.
Все пункты имеют оценочные ранги "1" (невозможность выполнить задание), "2" (требуется помощь в выполнении задания) и "3" (полная независимость в выполнении задания).
2.7. При определении возможности выполнения различных видов элементарной деятельности и сложных действий оценку проводят, учитывая конкретную жизненную ситуацию гражданина, в том числе наличие или отсутствие коммунальных удобств, стремление к выполнению того или иного действия, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации и других факторов, влияющих на уровни выполнения различных видов элементарной и сложной деятельности.
Выбор варианта ответа, предполагающего полную независимость в выполнении действия, возможен при использовании заявителем вспомогательных технических средств.
При выборе варианта ответа специалистом оценивается не только физическая способность гражданина выполнить то или иное действие, но и его способность осознавать значение своих действий и возможность руководить ими при их выполнении.
Выбранные варианты ответа должны отражать реальные возможности гражданина на момент проведения оценки.
2.8. Для принятия решения о нуждаемости гражданина в социальном обслуживании осуществляется определение степени индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах согласно приложению 4 к акту. Для определения степени индивидуальной потребности в социальных услугах суммируется количество баллов по двум шкалам: оценки возможностей выполнения элементарной деятельности и оценки возможностей выполнения сложных действий.
2.9. Показанием к стационарной форме социального обслуживания для лиц пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалидов 1 и 2 групп является частичная или полная утрата способности к самообслуживанию и потребность в постороннем уходе и наблюдении.
Социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа предоставляется лицам с 6 по 10 степень индивидуальной потребности в социальных услугах.
Социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, предоставляется лицам с 3 по 10 степень индивидуальной потребности в социальных услугах.
Лицам с иными степенями индивидуальной потребности в социальных услугах не рекомендуется социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания, возможно определение социального обслуживания на дому.
2.10. Показанием к стационарной форме социального обслуживания в социально-оздоровительном центре для лиц пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет), сохранивших способность к самообслуживанию.
Социальное обслуживание в стационарной форме в социально-оздоровительном центре предоставляется лицам с 0 степенью индивидуальной потребности в социальных услугах.


------------------------------------------------------------------